Les bases de l'assurance maladie suisse

Jörg Jörg
May 02, 2023
, 3 min
Les bases de l'assurance maladie suisse

Le système de santé en Suisse est excellent, mais les coûts sont assez élevés. Il est obligatoire de souscrire à une assurance de base. La loi suisse sur l'assurance maladie (LAMal) la régit. La gestion du système d'assurance maladie est entre les mains d'assureurs privés qui, sous la direction de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), appliquent des tarifs différents selon les cantons. Les assurances complémentaires, soumises à la loi sur le contrat d'assurance (LCA), peuvent compléter les avantages de l'assurance maladie légale. Elles sont soumises à la surveillance de l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA).

Assurance de base et assurance complémentaire

Assurance de base

L'assurance de base est obligatoire pour tous les habitants de la Suisse*. Elle offre des soins médicaux de base en cas de maladie et de maternité. Les accidents sont couverts séparément par la loi sur l'assurance accident et sont souvent assurés par ton employeur.

Dans certains cas (par exemple si tu es au chômage, si tu as un enfant ou si tu es retraité), tu es couvert par la loi sur l'assurance maladie en cas d'accident.

Couverture

L'assurance de base couvre les besoins médicaux essentiels comme les rendez-vous chez le médecin, les médicaments, les thérapies, etc. et te garantit des séjours hospitaliers dans une chambre à plusieurs lits à l'hôpital si nécessaire.

Elle couvre également les soins dentaires et la médecine alternative dans une certaine mesure. Une assurance complémentaire est toutefois recommandée pour obtenir une protection solide dans ce domaine.

Assujettissement

Les autorités cantonales choisissent automatiquement ton assurance maladie si tu ne te décides pas dans les trois premiers mois après ton arrivée en Suisse. Tu devrais éviter cela autant que possible. Ce que l'on appelle l'assujettissement forcé est lié à des suppléments de primes et souvent, tu ne seras pas non plus attribué à une compagnie d'assurance avantageuse. Cela coûte donc doublement cher.

La personne assurée peut choisir librement n'importe lequel des 44 assureurs autorisés. Un questionnaire de santé n'est pas nécessaire pour l'assurance de base et les assureurs ne peuvent pas refuser une demande.

Coûts

Note que les primes d'assurance varient en fonction du risque et des coûts, qui diffèrent d'un canton à l'autre. Les primes sont donc aussi élevées que les coûts de santé du canton de résidence. Par exemple, les primes sont plus élevées à Genève qu'en Valais.

Résiliation / changements

L'assurance de base peut être résiliée et modifiée au 01 janvier de chaque année avec un préavis de 30 novembre (1 mois avant l'échéance).

Assurance complémentaire

Cette assurance est personnelle. Effectivement, les assureurs peuvent proposer une multitude de prestations qui complètent l'assurance de base (LAMal). Ils paient par exemple les soins dentaires, les séjours hospitaliers en chambre double ou individuelle, les services de médecine alternative ou naturelle, ainsi que la possibilité de se faire soigner dans un hôpital suisse de ton choix ou chez un médecin de ton choix.

L'assureur a le droit de refuser une demande, car il s'agit d'un contrat privé selon la loi sur le contrat d'assurance (LCA). Pour souscrire à une assurance maladie complémentaire, tu dois généralement remplir un questionnaire de santé détaillé. Chaque compagnie d'assurance a ses propres règles (directives de souscription) pour savoir qui elle accepte et qui elle refuse.

Nous te recommandons de remplir le questionnaire de santé en toute sincérité. En cas de traitement médical, l'assurance maladie a accès aux factures, expertises et autres informations. Leur personnel médical qualifié déterminera rapidement si tu as dissimulé des maladies antérieures et refusera tes prestations.

Dans le pire des cas, tu pourrais te retrouver avec une facture élevée impayée et être accusé de fraude à l'assurance, et cela n'en vaut pas la peine.

Couverture

L'assurance complémentaire te fournit quelques prestations qui ne sont pas du tout ou seulement partiellement couvertes par l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit notamment des soins médicaux supplémentaires, du repos, des soins dentaires et des soins de santé.

Tes besoins supplémentaires liés à la santé sont couverts par l'assurance complémentaire. La possibilité de choisir parmi une variété de plans d'assurance pour répondre à différents besoins, l'exigence d'une déclaration de santé dans certaines circonstances et le montant de la prime qui dépend de facteurs tels que le lieu, le sexe et l'âge.

Résiliation / changements

L'assurance complémentaire peut également être résiliée ou modifiée au 1er janvier d'une année. Dans la plupart des cas, le délai de résiliation court jusqu'au 30 septembre de l'année. Chez certains fournisseurs, la date limite est également le 30 juin.

Dans ce cas, il vaut la peine de jeter un coup d'œil aux conditions générales du fournisseur pour s'assurer que tu maîtrises le délai de résiliation.

Dois-je souscrire mon assurance de base et mon assurance complémentaire auprès du même assureur ?

Non, tu n'es pas obligé de souscrire ton assurance initiale et ton assurance secondaire chez le même assureur. Il est même courant d'avoir des assureurs séparés pour la première et la deuxième assurance.

L'avantage est que tu peux choisir tes produits de manière plus individuelle et souscrire auprès de l'assureur souhaité pour chaque produit.

Les assureurs échangent des informations entre eux et avec les médecins traitants, les hôpitaux et les pharmacies et sont donc très bien placés pour coordonner leurs différents services si tu souhaites avoir une assurance séparée.

L'avantage d'une assurance de base et d'une assurance complémentaire est certainement que tu reçois un décompte de primes et de prestations unique et clair et que l'entreprise a une image globale de toi en tant que client. Cela garantit généralement le meilleur service client individuel possible.

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